尿路感染的抗真菌治疗

　　尿路感染的抗真菌治疗

　　念珠菌是尿培养中第 3 位常见病原体，约占所有送检中段尿标本的 10%，其中白念珠菌占 50%～70%，光滑念珠菌约占 20%，其次为热带念珠菌、近平滑念珠菌等。存在念珠菌尿的患者多数无症状，其尿中检出念珠菌可能为标本污染或仅为膀胱、尿路导管生长的定植菌，一般不须治疗。如出现症状则根据患者情况进行个体化处理。

　　临床 4 大类型

　　局限于尿路的念珠菌感染常为上行性，全身性真菌感染侵及尿路者则为血源性。念珠菌尿路感染可能仅有脓尿而无其他临床症状，也可有典型的泌尿系感染的表现。主要类型有：

　　1. 肾盂肾炎型

　　与细菌性肾盂肾炎相似，表现为畏寒、发热、腰痛，可有多发性肾皮质脓肿，集合管或肾乳头弥散性真菌浸润、肾乳头坏死，部分伴真菌球形成，甚至播散至其他脏器;也有少数患者表现为抗菌药物不能控制的发热、念珠菌尿和难以解释的肾功能恶化。

　　2. 膀胱炎型

　　女性多见，有尿频、尿急、耻骨上疼痛、尿液混浊或血尿，偶有气尿。

　　3. 输尿管梗阻型

　　真菌球移行至输尿管，可发生肾绞痛、肾盂积液，若双侧完全梗阻则无尿。

　　4. 肾乳头坏死型

　　临床表现同一般肾乳头坏死。

　　人群不同，逐一突破

　　根据美国感染病学会 (IDSA)2009 年更新的《念珠菌病治疗临床实践指南》，主要治疗措施包括：

　　1. 无症状念珠菌尿、单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝患者：

　　除高危人群外(如中性粒细胞减少症患者、出生时体重偏低的婴儿和将要接受泌尿道手术的患者)，不推荐抗真菌治疗。去除诱因常可使念珠菌尿缓解，并应行影像学检查排除尿路梗阻等异常。拔除导尿管对 40% 的念珠菌尿者有效, 需继续留置者应拔除原导尿管并重新置管，但该措施只能短期清除尿中念珠菌，将很快复发，且输尿管支架等可能需要长时间留置无法拔除。

　　2. 有症状的念珠菌尿患者：

　　(1)膀胱炎：由氟康唑敏感念珠菌所致者，口服氟康唑治疗 2 周;氟康唑耐药者予两性霉素 B 去氧胆酸盐(AmB-d)治疗 1 周或口服氟胞嘧啶疗程 7～10 天。AmB-d 膀胱冲洗可能在治疗耐氟康唑念珠菌，特别是光滑念珠菌感染时有效。

　　(2)肾盂肾炎：应同时进行血培养排除念珠菌血症。氟康唑敏感念珠菌所致者，口服氟康唑治疗 2 周;耐氟康唑念珠菌所致者予 AmB-d 或氟胞嘧啶治疗 2 周，也可两者联合给药。

　　(3)长期使用激素、免疫抑制剂的患者应适当延长疗程。

　　(4)非新生儿患者出现真菌球，建议行外科手术，并给予氟康唑或 AmB-d 单独或联合氟胞嘧啶应用。

　　(5)多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感，一般须用 AmB-d。

　　(6)50 mg/L 的 AmB-d 冲洗治疗可用于唑类耐药株所致的膀胱炎，但易复发;如同时存在上尿路感染则无效。

　　(7)肾小球滤过率为 20～50 mL/min 患者，氟康唑应减量 50%;肌酐清除率<20 mL/min 者，应减量 75%;肾衰竭患者不宜采用氟胞嘧啶，避免药物不良反应增多及尿氟胞嘧啶浓度降低，导致治疗失败。

　　(8)血液净化患者抗真菌治疗，应根据药物清除率调整剂量;氟康唑常规透析可清除，应血透后给药或连续性血液净化后适当追加剂量。

　　(9)去除诱因，影像学检查排除尿路梗阻，建议同时进行尿细菌培养，培养阳性者选用敏感抗真菌药。

　　3. 念珠菌性前列腺炎和附睾 - 睾丸炎患者：

　　少见，常须接受外科处理如脓肿引流等，同时选用氟康唑等抗真菌药治疗。

　　三点疑似尿路真菌感染

　　若显微镜检发现新鲜尿标本有真菌，应作定量培养证实。以下情况可考虑为泌尿系统真菌感染的疑似病例：

　　(1)未留置导尿管情况下，连续 2 份尿样培养呈酵母阳性 (念珠菌尿>105CFU/mL) 或尿检见念珠菌管型;

　　(2)直接导尿术获得的尿样培养呈酵母阳性 (念珠菌尿>105 CFU/mL)(对尿液易污染者建议无菌导尿获取中段尿);

　　(3)已放置导尿管者，更换导尿管前后 2 次获得的 2 份尿培养呈阳性 (念珠菌尿>105 CFU/mL);但由于真菌繁殖较慢，培养结果为 103～104 CFU/mL 的，不能完全排除感染。

　　约 2%～4% 的念珠菌尿患者有尿路感染症状，尿念珠菌培养阳性而无尿路感染症状者应进一步鉴别是定植还是感染，尿液镜检发现真菌菌丝有助于明确诊断。约 25% 的念珠菌尿患者同时有细菌菌尿，部分患者留置导尿管也可有尿白细胞增多，故脓尿不可作为念球菌尿路感染的依据