精索静脉曲张与男性不育

 　　精索静脉曲张是青年男性的好发病，也是导致男性不育的常见原因，要诊断治疗精索静脉曲张，减少不育患者，首先我们应该了解什么是精索静脉曲张。

　　精索静脉曲张(Varicocele, VC) 即精索内蔓状静脉丛呈不同程度的扩张和迂曲，是青年男性泌尿科常见疾病, 发病率约10%-15% 。发病以左侧为主, 占70%以上。笔者收集了2006年至2007年一年间收治的精索静脉曲张患者24例，通过这些病例的诊断、治疗及跟踪随访来了解精索静脉曲张的诊断思路、治疗选择等方面的内容，以及探讨与男性不育的关系。临床资料如下：

　　精索静脉曲张患者24例，15—37岁，平均25岁。单左侧17例，占70.8%;单右侧3例，占12.5%;双侧4例，占16.7%。其中因不育就诊者8例，占33.3%;因睾丸坠胀不适就诊者15例，占62.5%;体检发现阴囊内肿物者1例，占4.2%。该24例患者均被阴囊彩色超声多普勒证实为精索静脉曲张中度至重度，彩色多普勒检查示血管内径2.1—3.6mm，平均2.6mm，且均有血液返流信号。所有患者经入院后的系统检查均排除继发性精索静脉曲张。24例患者均采用腹腔镜下精索静脉高位结扎术，手术时间为20到50分钟，平均35分钟，手术顺利，术后伤口恢复良好。术后一年随访，阴囊曲张静脉减轻或消失，临床症状减轻或消失，同术前比较睾丸体积无明显变化。其中8例不育患者有6例使妻子成功妊娠。

　　从以上临床资料，我们不难得出，精索静脉曲张会引起男性不育，高位结扎曲张的精索静脉后，大多数原来不育的患者能使妻子受孕，仍然不孕的患者可能与患者患病时间较长，术前睾丸的功能已有不可逆性损坏有关。以下是对精索静脉曲张及其与男性不育的详细分析。

　　1、精索静脉曲张导致男性不育的原因

　　(1)阴囊温度升高：精索静脉曲张后，由于精索静脉内血流淤滞，可引起阴囊内温度升高，平均高于正常0.6℃，从而影响精子生成。

　　(2)营养障碍：由于静脉血流淤滞，睾丸、附睾的血液循环受到影响，其所需的营养和氧气供应缺乏，从而影响了精子发生。

　　(3)睾丸内分泌功能障碍：由于阴囊内局部温度升高、睾丸的供血和供氧不足，必然影响了睾丸曲细精管内间质细胞的内分泌功能，从而干扰了精子发生。

　　(4)毒素作用：由于精索静脉与睾丸静脉之间有丰富的侧支循环，当发生精索静脉曲张后，引起血液逆流，可将左肾上腺及左肾静脉血中携带的高浓度的毒性代谢产物，如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺及前列腺素等，在未解毒前即流入双侧睾丸，使精子生成受影响，造成不同程度的精子过少、形态异常、运动障碍等。

　　(5)氧自由基的破坏作用：一些研究表明，当发生精索静脉曲张时，睾丸组织内氧自由基增加，脂质过氧化作用加重，从而影响了精子的发生及精子功能。

　　此外，双侧睾丸的血管系统之间交通支丰富，一侧病变同样会导致对侧睾丸的生精功能降低，从而影响生育功能。精索静脉曲张长期存在，可引起睾丸萎缩，影响精子功能。

　　2、精索静脉曲张的病因与流行病学

　　病因

　　一、解剖因素：

　　(一)、左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左肾静脉附近的左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流。

　　(二)、左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。

　　二、生理因素：青壮年性机能较旺盛，阴囊内容物血液供应旺盛。另外，长久站立，增加腹压也是发病困素。

　　三、其它因素：腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉可引起症状性或继发性精索静脉曲张。原发者平卧时很快消失，继发者常不消失或消失很慢。

　　流行病学

　　一般认为，精索静脉曲张与代谢旺盛、运动量较大、睾丸血液供应增加以及性器官频繁充血等因素有关，故好发年龄在于20~30岁的成年男性。这一时期，男子性器官发育成熟，性激素及其它有关激素(如肾上腺素)分泌旺盛，因而性功能活跃，性冲动容易激发，可成为精索静脉曲张的诱发因素。此外，临床上发现，高瘦的人比较容易罹患此症，从事长期站立工作的男性亦容易患此病。

　　3、精索静脉曲张诊断和鉴别诊断

　　诊断

　　一、临床表现：

　　(一)、 病人可完全无症状，仅在查体时发现，触诊诊断VC分3度：Ⅰ度触诊不明显,屏气增加腹压后可扪及曲张静脉;Ⅱ度外观正常，触诊可及曲张静脉;Ⅲ度外观阴囊可见成团蚯蚓状曲张静脉丛。

　　(二)、患侧阴囊或睾丸有坠胀感或坠痛，阴囊肿大，站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧,阴囊表面可见扩张、迂曲之静脉。摸之有蚯蚓团状软性包块，平卧可使症状减轻或消失。

　　(三)、病人可有神经衰弱症状，如头痛、乏力、神经过敏等。有的病人有性功能障碍。

　　(四)、精索静脉曲张有时可影响生育，故在排除妻子无不孕因素的情况下，男性不育应检查是否有精索静脉曲张。

　　二、辅助检查：

　　(一)、精液分析：可见精子数目减少、精子活动度降低、形态不成熟及尖头精子数目增多。如行睾丸活组织检查，则可见生精细胞发育不良。

　　(二)、多普勒超声检查 此为首选检查，可确定睾丸的血流、精索静脉的内径以及测定睾丸的体积，根据结果可将精索静脉曲张进行分级。

　　(三)、精索内静脉造影 用Seldinger法经股静脉插管至精索内静脉，注入造影剂，观察造影剂逆流的程度。造影剂在精索静脉内逆流长度达5cm时为轻度;逆流到L1～5水平者为中度;逆流至阴囊内者为重度。

　　(四)、对继发性精索静脉曲张应注意检查腹部、应作静脉肾盂造影排除肾脏肿瘤。

　　鉴别诊断

　　一、丝虫性精索淋巴管：曲张精索粗厚迂曲扩张与精索静脉曲张相似但有反复发作的丝虫性精索炎的病史，触诊于精索下部有较细小的索团状肿块，立位明显，卧位减轻，透光检查不呈现静脉的紫蓝色，入睡后外周血液中可找到微丝蚴。

　　二、丝虫性精索炎：阴囊部坠胀不适精索粗厚但反复发作性局部剧痛或钝痛并向下腹部放射，精索增粗，压痛明显，精索下端可出现小硬结

　　三、输精管附睾结核：阴囊部位坠胀不适但输精管增粗呈串珠状硬节改变，附睾尾部有不规则肿大变硬及硬结，可与阴囊粘连形成窦道。

　　四、阴囊血肿：阴囊肿胀伴有灰色紫暗或有瘀斑,压痛明显而无本病之精索静脉曲张,多有外伤史或手术史,穿刺可有血液。

　　此外，还应与继发性精索静脉曲张相鉴别，后者多继发于腹膜后肿瘤,肾积水等病,平卧后阴囊内软体虫样曲张的静脉团不能迅速减轻或消失,应行尿路造影予以诊断。

　　4、精索静脉曲张的预防及主要治疗方法

　　预防性治疗

　　一、应勤换内裤，因为棉制内裤虽然吸汗，但不容易干，皮肤长时间接触湿衣物，容易出现皮肤瘙痒、红肿、湿疹等。

　　二、如出现阴囊坠胀不适、有明显异常，应及时到医院诊治。对于治疗精索静脉曲张，无症状或症状较轻者，可穿弹力内裤或用阴囊托带。症状较重或伴有精子异常的不育者，可行精索内静脉高位结扎。

　　三、做好经常性的生理卫生教育工作，给其讲清精索静脉曲张的有关知识，消除他们的心理负担。

　　四、穿的内裤，应用松紧度较高的棉质材料制作，不应穿过紧的内裤，以利于散热和吸汗，降低阴囊局部温度，减轻重力作用。

　　五、合理按排训练，使劳逸结合，避免过长时间负重站立。

　　六、注意保持心情舒畅，忌暴怒伤肝，注意饮食调整，忌食辛辣之物。

　　七、定期自行检查，看看直立时阴囊是否等高，阴囊壁上是否能看到蚯蚓状的静脉团，出现异常立即就医。

　　八、及时治疗泌尿生殖系统感染，减少炎症发生的机会，也是预防本病发生的重要手段。

　　主要治疗方法

　　目前药物治疗一直疗效不佳，一般发现有精索静脉曲张，应尽早手术，目前手术术式大体分两种：开放手术和腹腔镜手术。治疗精索静脉曲张的传统术式有经腹膜后、腹股沟、阴囊3种，经阴囊径路少见，因费时较长，需结扎较多血管，且易损伤睾丸、附睾动脉。经腹股沟和腹膜后径路术后效果及复发率无明显差异，显露良好，结扎确切，但创伤较大。随着微创技术的发展，腹腔镜精索静脉高位结扎术受到广泛重视，已成为治疗精索静脉曲张的重要术式，具有患者创伤小、术中空间大、视野清、术后康复快等特点，可确保在较高位置结扎精索静脉，而且可同时处理双侧病变，较开放手术有明显的优越性，目前双侧和复发的精索静脉曲张者应优先考虑行腹腔镜手术。